1 Basisangaben
2 Gesundheitszustand
3 Pflegebedarf
4 Personalanforderung
Persönliche Angaben

Geplanter Beginn


Angaben zum Hilfebedürftigen


Lebt die zu betreuende Person alleine?
Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?
Wenn ja: Bitte zweiten Fragebogen ausfüllen
Handelt es sich um eine Selbstanfrage? Kontaktperson = Hilfebedürftiger

Angaben zur Kontaktperson


Diagnosen


Probleme in der Kommunikation


Sprache
Hörvermögen
Sehkraft

Probleme in der Orientierung


Zeitliche
Örtliche
Persönliche
Situative
Bewusstsein (Gedächtnis)
Auswahl der Kleidung

Motorische Einschränkungen


Hinlegen - Aufstehen
Hinsetzen - Aufstehen
Stehen
Gehen
Umgang mit Gehhilfen
Umgang mit Rollstuhl
Transfer (Umsetzen)
Lagern im Bett (Umdrehen)

Hilfsmittel:

Körperpflege


Waschen am Waschbecken
Waschen im Bett
Mund-/Zahn-/Protesenpflege
Intimpflege n. Ausscheidung
Haarpflege
Rasieren
Hautpflege
Nagel-/Fußpflege
Baden/Duschen

Ausscheidungen


Harninkontinenz
Stuhlinkontinenz

Hilfsmittel:

Nahrungsaufnahme


Probleme beim Essen
Kau- / Schluckstörungen
PEG Sonde
Diätvorschriften
Probleme beim Trinken
Trinkmenge

Nachtruhe


Schläft durch
Werden Schlafmittel eingenommen?

Aktuelle Therapien


Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?

Freizeit und Beschäftigung


Tagesgestaltung
Kann sich beschäftigen

Medikamenteneinnahme


Einnahme erfolgt

Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?


(lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.)

Ansteckende Krankheiten


Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z.B. MRSA bekannt?

Pflegebedarf


Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?
Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?
Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?
Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung


Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?


Einkaufen
Kochen
Abwaschen
Wäschewaschen
Bügeln
Putzen
Begleitung zum Arzt

Haustierversorgung


Sollen Haustiere mit versorgt werden?

Wohnsituation der zu betreuenden Person


Wohnlage
Wohnumgebung
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.
Zusätzliche Ausstattung des Zimmers
(Bett, Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind Voraussetzung)
Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wird wie folgt gewährt

Anforderungen an das Pflegepersonal


Geschlecht
Sprachkenntnisse
Führerschein
Auto vorhanden?
Alter in Jahren
Raucher/-in (geraucht wird immer grundsätzlich im Außenbereich)

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?


Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die PoloniaPFLEGE24 die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die PoloniaPFLEGE24 diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.
Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
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