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Online Fragebogen
Online Fragebogen
WWMP
2022-07-13T18:25:55+02:00
1
Basisangaben
2
Gesundheitszustand
3
Pflegebedarf
4
Personalanforderung
Persönliche Angaben
Geplanter Beginn
Geplanter Beginn
date_range
Fixtermin
circa-Angabe
Angaben zum Hilfebedürftigen
Vorname
no-icon
Nachname
no-icon
Straße und Hausnummer
no-icon
PLZ
no-icon
Ort
no-icon
Telefonnummer
no-icon
Mobil-Nummer
no-icon
Geburtsdatum
date_range
Größe in cm
no-icon
Gewicht in kg
no-icon
Lebt die zu betreuende Person alleine?
ja
nein
Wenn nein: Wer ist Mitbewohner?
no-icon
Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?
ja
nein
Wenn ja: Bitte zweiten Fragebogen ausfüllen
Handelt es sich um eine Selbstanfrage?
Kontaktperson = Hilfebedürftiger
ja
nein
Angaben zur Kontaktperson
Vorname
no-icon
Nachname
no-icon
Straße und Hausnummer
no-icon
PLZ
no-icon
Ort
no-icon
Telefonnummer
no-icon
Mobil-Nummer
no-icon
E-Mail-Adresse
email
Beziehungsebene zur betreuenden Person?
--- Bitte wählen ---
Ehepartner/in
Tochter/Sohn
Enkel/in
Gesetzlicher Betreuer
Andere
Diagnosen
Gehschwäche
Asthma
beginnende Demenz
Diabetes
Schlaganfall
Osteoporose
Demenz
Diabetes insulinpflichtig
Herzrhythmusstörung
Rheuma
Alzheimer
Allergien
Herzinsuffiziens
Dekubitus
Depression
chronische Durchfälle
Hypertonie
Inkontinenz
Parkinson
Tumor
Herzinfarkt
Stoma
Multiple Sklerose
COPD
Sonstige Diagnosen
no-icon
Probleme in der Kommunikation
Sprache
Keine
mäßige
massive
Hörvermögen
Keine
mäßige
massive
Benutzt Hörgerät
Sehkraft
Keine
mäßige
massive
Trägt Brille
Anmerkungen
0
/
300
Probleme in der Orientierung
Zeitliche
Keine
gelegentlich
massive
Örtliche
Keine
gelegentlich
massive
Persönliche
Keine
gelegentlich
massive
Situative
Keine
gelegentlich
massive
Bewusstsein (Gedächtnis)
Keine
gelegentlich
massive
Auswahl der Kleidung
Keine
gelegentlich
massive
Anmerkungen
0
/
300
Motorische Einschränkungen
Hinlegen - Aufstehen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Hinsetzen - Aufstehen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Stehen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Gehen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Umgang mit Gehhilfen
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Umgang mit Rollstuhl
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Transfer (Umsetzen)
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Lagern im Bett (Umdrehen)
selbstständig
bedingt selbstständig
teilweise unselbstständig
unselbstständig
Anmerkungen
0
/
300
Hilfsmittel:
Gehstock
Rollator
Patientenlifter
Rollstuhl
Toilettensitzerhöhung
Toilettenstuhl
Duschstuhl/-hocker
Badewannenlifter
Dekubitusmatratze
Pflegebett
Treppenlift
Anmerkungen
0
/
300
Körperpflege
Waschen am Waschbecken
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Waschen im Bett
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Mund-/Zahn-/Protesenpflege
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Intimpflege n. Ausscheidung
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Haarpflege
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Rasieren
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Hautpflege
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Nagel-/Fußpflege
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Baden/Duschen
selbständig
bedingt selbständig
teilweise unselbständig
unselbständig
Wie oft pro Woche?
no-icon
Anmerkungen
0
/
300
Ausscheidungen
Harninkontinenz
nein
gelegentlich
immer
Stuhlinkontinenz
nein
gelegentlich
immer
Hilfsmittel:
Windeln
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
suprapubischer Katheter
Sonstige
Nahrungsaufnahme
Probleme beim Essen
ja
nein
Kau- / Schluckstörungen
ja
nein
PEG Sonde
ja
nein
Diätvorschriften
ja
nein
Probleme beim Trinken
ja
nein
Trinkmenge
normal
braucht Anregung
Anmerkungen
0
/
300
Nachtruhe
von ca. (Uhrzeit)
no-icon
bis ca. (Uhrzeit)
no-icon
Schläft durch
ja
nein
Werden Schlafmittel eingenommen?
ja
nein
Anmerkungen
0
/
300
Aktuelle Therapien
Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?
ja
nein
Krankengymnastik
Ergotherapie
Logopädie
Freizeit und Beschäftigung
Tagesgestaltung
selbständig
unter Anleitung
unselständig
Kann sich beschäftigen
selbständig
unter Anleitung
unselständig
Ehemalige berufliche Tätigkeit
no-icon
Hobby- & Interessenbeschreibung
0
/
300
Außenaktivitäten
0
/
300
Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten
0
/
300
Medikamenteneinnahme
Einnahme erfolgt
selbständig
unter Aufsicht
unselständig
Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?
(lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.)
0
/
300
Ansteckende Krankheiten
Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z.B. MRSA bekannt?
ja
nein
Pflegebedarf
Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?
--- Bitte wählen ---
1
2
3
4
5
Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?
nein
1
2
3
4
5
Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?
ja
nein
Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?
ja
nein
Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?
0
/
300
Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung
Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?
ja
nein
Welche Aufgaben sollen erbracht werden?
Einkaufen
immer
ab und zu
nie
Kochen
immer
ab und zu
nie
Abwaschen
immer
ab und zu
nie
Wäschewaschen
immer
ab und zu
nie
Bügeln
immer
ab und zu
nie
Putzen
immer
ab und zu
nie
Begleitung zum Arzt
immer
ab und zu
nie
Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt
0
/
300
Haustierversorgung
Sollen Haustiere mit versorgt werden?
nein
ja
nach Bedarf
Wohnsituation der zu betreuenden Person
Wohnlage
--- Bitte wählen ---
Stadt- zentral
Stadt- abgelegen
Dorf
Ländlich
Wohnumgebung
--- Bitte wählen ---
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Sonstiges
Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.
--- Bitte wählen ---
unter 15 min.
unter 30 min.
über 30 min.
Anmerkungen:
0
/
300
Zusätzliche Ausstattung des Zimmers
(Bett, Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind Voraussetzung)
eigenes Bad
TV
Internet/WLAN
Internet-Stick
Anmerkungen:
0
/
300
Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wird wie folgt gewährt
Festnetz (10 EUR/Monat)
countryflat (ca. 5 EUR/Monat)
Betreuerhandy (10 EUR/Monat)
Anmerkungen:
0
/
300
Anforderungen an das Pflegepersonal
Geschlecht
--- Bitte wählen ---
Keine Präferenz
Frau
Mann
Sprachkenntnisse
--- Bitte wählen ---
Keine Präferenz
Gerimge
Mittlere
Gute
Führerschein
--- Bitte wählen ---
Keine Präferenz
Nein
Ja, mit Fahrpraxis
Auto vorhanden?
ja
nein
Alter in Jahren
--- Bitte wählen ---
Keine Präferenz
20 - 30
30 - 40
40 - 50
älter als 50
Raucher/-in
(geraucht wird immer grundsätzlich im Außenbereich)
--- Bitte wählen ---
Keine Präferenz
Ja
Nein, Raucher nicht erwünscht
Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?
0
/
300
Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die PoloniaPFLEGE24 die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die PoloniaPFLEGE24 diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. Ich akzeptiere die
Datenschutzerklärung
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Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
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