Fragebogen

Poloniapflege 24 – Fragebogen Pflege zu Hause

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Wir benötigen diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot unsererseits erstellen zu können.
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen an unsere Agentur zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setzen wir uns mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung.
Alternativ können Sie den Fragebogen auch als PdF-Datei runterladen und diesen schriftlich auszufüllen und uns per Post oder Fax zuzusenden.

Angebot anfordern

1 Basisangaben

2 Gesundheitszustand

3 Pflegebedarf

4 Personalanforderung

Persönliche Angaben

Geplanter Beginn

Fixtermincirca-Angabe

Angaben zum Hilfebedürftigen

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer

Mobil-Nummer

Geburtsdatum

Größe in cm

Gewicht in kg

Lebt die zu betreuende Person alleine?

janein

Wenn nein: Wer ist Mitbewohner?

Handelt es sich um eine Selbstanfrage?

janein

Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?

janein

Angaben zur Kontaktperson

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer

Mobil-Nummer

E-Mail-Adresse

Beziehungsebene zur betreuenden Person?

Diagnosen

GehschwächeAsthmabeginnende DemenzDiabetesSchlaganfallOsteoporoseDemenzDiabetes insulinpflichtigHerzrhythmusstörungRheumaAlzheimerAllergienHerzinsuffiziensDekubitusDepressionchronische DurchfälleHypertonieInkontinenzParkinsonTumorHerzinfarktStomaMultiple SkleroseCOPD

Sonstige Diagnosen

Probleme in der Kommunikation

Sprache

Hörvermögen

Benutzt Hörgerät?

JaNein

Sehkraft

Trägt Brille

JaNein

Anmerkungen

0 / 300

Probleme in der Orientierung

Zeitliche

Örtliche

Persönliche

Situative

Bewusstsein (Gedächtnis)

Auswahl der Kleidung

Anmerkungen

0 / 300

Motorische Einschränkungen

Hinlegen - Aufstehen

Hinsetzen - Aufstehen

Stehen

Gehen

Umgang mit Gehhilfen

Umgang mit Rollstuhl

Transfer (Umsetzen)

Lagern im Bett (Umdrehen)

Anmerkungen

0 / 300

Hilfsmittel:

Benötigte Hilfsmittel

GehstockRollatorPatientenlifterRollstuhlToilettensitzerhöhungToilettenstuhlDuschstuhl/-hockerBadewannenlifterDekubitusmatratzePflegebettTreppenlift

Anmerkungen

0 / 300

Körperpflege

Waschen am Waschbecken

Waschen im Bett

Mund-/Zahn-/Protesenpflege

Intimpflege n. Ausscheidung

Haarpflege

Rasieren

Hautpflege

Nagel-/Fußpflege

Baden/Duschen

Wie oft pro Woche?

Anmerkungen

0 / 300

Ausscheidungen

Harninkontinenz

Stuhlinkontinenz

Hilfsmittel:

Benötigte Hilsmittel

WindelnVorlagenUrinflascheKathetersuprapubischer KatheterSonstige

Nahrungsaufnahme

Probleme beim Essen

janein

Kau- / Schluckstörungen

janein

PEG Sonde

janein

Diätvorschriften

janein

Probleme beim Trinken

janein

Trinkmenge

normalbraucht Anregung

Anmerkungen

0 / 300

Nachtruhe

von ca. (Uhrzeit)

bis ca. (Uhrzeit)

Schläft durch

janein

Werden Schlafmittel eingenommen?

janein

Anmerkungen

0 / 300

Aktuelle Therapien

Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?

janein

In welcher Therapie

KrankengymnastikErgotherapieLogopädie

Freizeit und Beschäftigung

Tagesgestaltung

Kann sich beschäftigen

Ehemalige berufliche Tätigkeit

Hobby- & Interessenbeschreibung

0 / 300

Außenaktivitäten

0 / 300

Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten

0 / 300

Medikamenteneinnahme

Medikamenteneinnahme erfolgt

Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?

(lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.)

0 / 300

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z.B. MRSA bekannt?

janein

Pflegebedarf

Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?

Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?

janein

Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?

janein

Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?

0 / 300

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?

janein

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Einkaufen

Kochen

Abwaschen

Wäschewaschen

Bügeln

Putzen

Begleitung zum Arzt

Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt

0 / 300

Haustierversorgung

Sollen Haustiere mit versorgt werden?

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnlage

Wohnumgebung

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.

Anmerkungen:

0 / 300

Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett, Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind Voraussetzung)

eigenes BadTVInternet/WLANInternet-Stick

Anmerkungen:

0 / 300

Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wird wie folgt gewährt

Festnetz (10 EUR/Monat)countryflat (ca. 5 EUR/Monat)Betreuerhandy (10 EUR/Monat)

Anmerkungen:

0 / 300

Anforderungen an das Pflegepersonal

Geschlecht

Sprachkenntnisse

Führerschein

Auto vorhanden?

janein

Alter in Jahren

Raucher/-in (geraucht wird immer grundsätzlich im Außenbereich)

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

0 / 300

Zustimmung

Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die PoloniaPFLEGE24 die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die PoloniaPFLEGE24 diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.

Zustimmung

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

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