Poloniapflege 24 – Fragebogen Pflege zu Hause

Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Wir benötigen diesen ausgefüllten Fragebogen, um Ihnen ein detailliertes Angebot unsererseits erstellen zu können.
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden diesen an unsere Agentur zurück. Bei eventuell noch offenen Fragen setzen wir uns mit Ihnen dann telefonisch in Verbindung.
Alternativ können Sie den Fragebogen auch als PdF-Datei runterladen und diesen schriftlich auszufüllen und uns per Post oder Fax zuzusenden.

Angebot anfordern
1 Basisangaben
2 Gesundheitszustand
3 Pflegebedarf
4 Personalanforderung
Persönliche Angaben

Geplanter Beginn


Angaben zum Hilfebedürftigen


Lebt die zu betreuende Person alleine?
Handelt es sich um eine Selbstanfrage?
Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?

Angaben zur Kontaktperson


Diagnosen


Diagnosen

Probleme in der Kommunikation


Benutzt Hörgerät?
Trägt Brille

Probleme in der Orientierung


Motorische Einschränkungen


Hilfsmittel:

Benötigte Hilfsmittel

Körperpflege


Ausscheidungen


Hilfsmittel:

Benötigte Hilsmittel

Nahrungsaufnahme


Probleme beim Essen
Kau- / Schluckstörungen
PEG Sonde
Diätvorschriften
Probleme beim Trinken
Trinkmenge

Nachtruhe


Schläft durch
Werden Schlafmittel eingenommen?

Aktuelle Therapien


Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie?
In welcher Therapie

Freizeit und Beschäftigung


Medikamenteneinnahme


Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter?


(lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.)

Ansteckende Krankheiten


Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z.B. MRSA bekannt?

Pflegebedarf


Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?
Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?

Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung


Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?


Haustierversorgung


Wohnsituation der zu betreuenden Person


Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett, Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind Voraussetzung)
Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wird wie folgt gewährt

Anforderungen an das Pflegepersonal


Auto vorhanden?

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?


Zustimmung
Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die PoloniaPFLEGE24 die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Soweit es für die Bearbeitung meiner Anfrage notwendig ist, gibt die PoloniaPFLEGE24 diese Daten an Vertragspartner weiter, welche die Daten benötigen, um mir ein Vertragsangebot oder einen Personalvorschlag zur Pflege des Hilfebedürftigen zu unterbreiten. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein. Ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.
Zustimmung
Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
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Poloniapflege 24

Telefon +49 (0)511 769 37 37
Fax +49 (0)511 457 98 548
Mobil +49 (0)177 736 94 06

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Detlev Behrens

Detlev Behrens
Geschäftsführer
gepr. Versicherungsfachwirt (BWV)
zert. Pflegeberater nach § 7a SGB XI

Jolanta Behrens

Jolanta Behrens
Kordinatorin
(exam. Krankenschwester)